EVIDENČNÍ LIST

E V I D E N Č N Í   L I S T   D Í T Ě T E

Mateřská škola Stříbrnice, okres Uherské Hradiště, příspěvková organizace

687 09 Stříbrnice 13

e-mail: ms.stribrnice@seznam.cz

PSČ 678 09

tel.: 572 501 174

mobil :606 025 303

Jméno a příjmení dítěte:

Datum narození:

Místo narození:

 

Rodné číslo:

Státní občanství:

 

Místo trvalého pobytu[1]:

 

Kód zdravotní pojišťovny[2]:

 

 

 

 

Zákonný zástupce

(jméno, příjmení):

 

 

 

 

Místo trvalého pobytu[3]:

 

 

 

 

Adresa pro doručování[4]:

 

 

 

 

Datová schránka[5]:

 

 

 

 

Telefonické spojení:

 

 

 

 

Další kontaktní údaje (např. e-mail)[6]:

 

 

 

 

 

 

Telefon pro urgentní komunikaci (např. onemocnění dítěte)[7]:

 

 

 

 

 

 

Údaje o zdravotní způsobilosti ke vzdělávání a o zdravotních obtížích, které by mohly mít vliv na průběh vzdělávání (např. srdeční vada, vysoký krevní tlak, nízký krevní tlak, epilepsie, cukrovka, alergie /na co/, dietní omezení, porucha dýchání, porucha krvácivosti, časté krvácení z nosu, osteoporóza – lámavost kostí, závratě, jiné…, popis obtíží, rozsah omezení, léky):

 

 

 

 

 

 

 

 

Údaje o znevýhodnění dítěte, mimořádném nadání, podpůrných opatřeních:[8]

(dítě je pravák, levák, užívá obě ruce stejně, zpráva doporučení školského poradenského zařízení, jiné)

 

 

 

Jiná sdělení[9] (u rozvedených rodičů – č. rozsudku, ze dne, dítě svěřeno do péče):

 

Poučení: Zákonní zástupci dítěte jsou povinni informovat školu o změně zdravotní způsobilosti, zdravotních obtížích dítěte nebo jiných závažných skutečnostech, které by mohly mít vliv na průběh vzdělávání, a oznamovat škole změny v údajích uvedených v tomto evidenčním listě.

V

 

dne

 

 

Jméno, příjmení a podpis zákonného zástupce:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Školní rok:

Pracoviště:

Třída:

Zahájení vzdělávání

Ukončení vzdělávání:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Odklad školní docházky na rok:

 

čj.

 

ze dne

 

 

























Mateřská škola Stříbrnice je správcem osobních údajů.



[1] popřípadě místo pobytu na území České republiky podle druhu pobytu cizince nebo místo pobytu v zahraničí, nepobývá-li dítě na území ČR

[2] nepovinný údaj (k zajištění ochrany zdraví a života dítěte, nezbytné ke komunikaci v rámci BOZP)

[3] nebo bydliště, pokud nemá na území České republiky místo trvalého pobytu (adresa pro zasílání písemností)

[4] vyplňte v případě, že se liší od místa trvalého pobytu

[5] nepovinný údaj

[6] nepovinné údaje (k zajištění ochrany zdraví a života dítěte, nezbytné ke komunikaci v rámci BOZP aj.)

[7] při náhlém onemocnění dítěte, pokud je zákonný zástupce nedostupný (např. babička, sousedka atd.)

[8] nepovinný údaj

[9] nepovinné údaje